jueves, 28 de marzo de 2013

ESOFAGITIS EOSINOFILICA

El patólogo debe tener en cuenta que el diagnóstico de Esofagitis Eosinofílica no puede hacerse sobre bases histopatológicas exclusivamente, sino que debe ser un diagnóstico clínico-patológico. Los criterios histomorfológicos esenciales son:
a) áreas con numerosos eosinófilos en el espesor del epitelio escamoso esofágico (más de 15 eosinófilos por campo a gran aumento).
b) Compromiso a varias alturas del esófago (superior, medio e inferior), con compromiso ya sea difuso o bien "en parches".
c) Tendencia a la formación de agrupamientos de varios eosinófilos, incluyendo microabscesos de eosinófilos y presencia de láminas de eosinófilos en la superficie epitelial.
d) Hiperplasia de células basales/parabasales.
e) Edema intercelular.
f) Elongación de las papilas.
g) Ocasional ulceración.
h) Inflamación crónica en la lámina propia.
Dado que la lesión puede afectar cualquier porción del esófago, lo habitual es que, ante la sospecha clínica de esta entidad, deben tomarse al menos cinco biopsias, de todos los segmentos esofágicos y, además, de cualquier zona localizada sospechosa (ulceraciones, mucosa de aspecto engrosado).

Diferenciación con la Enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE): La histología de ambas lesiones puede ser muy similar. Si bien la cantidad de eosinófilos, con eventuales microabscesos o láminas superficiales de eosinófilos es más conspicua en la Esofagitis Eosinofílica, pueden darse en similar intensidad ocasionalmente en la ERGE. Una ayuda es la localización: el ERGE tiene más alteraciones en el esófago distal, en tanto la Esofagitis Eosinofílica puede ser más intensa a nivel proximal.
Se puede concluir que nunca se puede hacer un diagnóstico definitivo de Esofagitis Eosinofílica sobre bases puramente morfológicas. Siempre debe hacerse el diagnóstico en conjunción con el cuadro clínico, y es importante la diferenciación entre estas entidades dado su diferente evolución, pronóstico y tratamiento. Se estima, por otra parte, que ambas entidades coexisten en un 5 al 10% de los pacientes.
Foto 1: a bajo aumento se observa mucosa esofágica con elongación papilar, hiperplasia basal/parabasal, edema e infiltración eosinofílica acentuada

 Foto2: a mediano aumento se destaca la presencia de numerosos eosinófilos intraepiteliales, sobre todo en las zonas más superficiales
Foto 3: a mayor aumento se identifican numerosos eosinófilos en la superficie del eptielio.

El diagnóstico en este caso consideramos que debería ser: ALTAMENTE COMPATIBLE CON ESOFAGITIS EOSINOFILICA (en caso de tener apoyo clínico y si la distribución de las lesiones no es predominantemente distal).
Ariel Naves.
Ref: Odze R. Histologic features of gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Hepatol 2012; 8: 472-473

jueves, 7 de febrero de 2013

ESOFAGO DE BARRETT- ¿ES NECESARIO VER CELULAS CALICIFORMES?


El esófago de Barrett es consecuencia de reflujo gastroesofágico de larga evolución y además representa una condición premaligna para Adenocarcinoma Esofágico. Su definición exacta sigue siendo conflictiva (1). Podríamos aceptar actualmente definirlo como el reemplazo del esófago distal por mucosa metaplásica columnar (2). Este diagnóstico se hace básicamente por endoscopía y se confirma por biopsia.
En las últimas décadas la mayor parte de los investigadores (sobre todo en EEUU) restringieron el diagnóstico de Esófago de Barrett a los individuos en que se encontraba una metaplasia de tipo intestinal (1), considerando que era el único epitelio columnar que predisponía a la malignidad. En el Workshp de Montreal (2) se acordó que el diagnóstico de Esófago de Barrett debía ser utilizado cuando CUALQUIER tipo de metaplasia columnar esofágica fuera hallado histológicamente, cualificándola luego como de “tipo intestinal” o no. Esta forma de definir la entidad se complica por la dificultad para determinar el límite distal del esófago por endoscopía. El anátomopatólogo no tiene un método preciso para diferenciar mucosa columnar de tipo gástrico del epitelio columnar esofágico distal metaplásico (salvo que sea de tipo intestinal, con células caliciformes). Por todo los antedicho las guías de EEUU y la Británica difieren al considerar o no la existencia de células caliciformes (metaplasia de tipo intestinal, que sabemos que es claramente anormal en esófago) como requeridas para el diagnóstico
Pero hay datos sugerentes de que el epitelio tipo cardial es asimismo metaplásico, generado por respuesta al reflujo gastro-esofágico, con perfil histoquímico y genético similar a la metaplasia intestinal especializada, y que puede predisponer a la malignidad, aunque sin haberse estimado la magnitud del riesgo (3).
Se depende entonces sobre todo de la seguridad con que el endoscopista puede localizar el sitio de las biopsias. Probablemente la restricción del diagnóstico de Barrett a los casos en que se encuentran células caliciformes es una exageración (1-4) y debe reconocerse que el Esófago de Barrett “negativo para células caliciformes” tiene potencial maligno. Entonces, ya que cualquier tipo histológico de metaplasia columnar esofágica implica riesgo para Adenocarcinoma, no debe ser en el futuro requerido que el diagnóstico de esófago de Barrett que sea hecho con el hallazgo de células caliciformes (1,3).

Referencias

1- Review Barrett's esophagus: A historical perspective, an update on core practicalities and predictions on future evolutions of management (4).Dent J. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1():11-30.
2- The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus Group
Am J Gastroenterol. 2006 Aug; 101(8):1900-20.
3- Review Definition of Barrett's esophagus: time for a rethink--is intestinal metaplasia dead?
Riddell RH, Odze RD. Am J Gastroenterol. 2009 Oct; 104(10):2588-94.
4- Diagnosis and management of Barrett’s metaplasia: What’s new. Segal F, Pankowski H. World J Gastrointest Endosc. 2012 September 16; 4(9): 379–386.