¿EXISTEN CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS ESPECIFICOS DE IBP?

Durante los últimos años hemos venido sugiriendo que en biopsias de cuerpo gástrico con aspecto hipertrófico de las células oxínticas y dilataciones glandulares (algunas al punto de plantear el diagnóstico diferencial con pólipo fúndico glandular fúndico) era adecuado sugerir que el paciente pudiera estar en terapia con inhibidores de Bomba de Protones (IBP) ( en inglés: proton pump inhibitors (PPI).

Sin embargo recientemente (ref) se ha descripto que alteraciones similares (indistinguibles) pueden verse en la Gastritis por Helicobacter pylori.En un estudio diseñado para evaluar estos cambios en relación al uso de IBP y de bloqueadores H2, dos patólogos a ciegas graduaron la intensidad del efecto (putativo) de "cambios IBP", en una escala de 0 a 3.

Los autores encontraron que estos supuestos cambios atribuíbles a IBP se correlacionaban con la historia positiva de uso de la medicación sólo en pacientes NEGATIVOS para Helicobacter pylori, no así en los pacientes positivos ( no hubo relación de los cambios con el uso de bloqueadores H2).

En aquellos pacientes con gastritis por Helicobacter pylori los llamados "efectos de IBP" fueron igualmente prevalentes en los que tomaban la medicación como en los que no la tomaban, lo que indicaría (según los autores) que otros factores estarían involucrados en la inducción de la hipertrofia de células oxínticas. 

Por eso se sugiere que los comentarios que solíamos hacer en los informes anatomopatológicos sobre supuesto "efecto IBP" son tan a menudo erróneos que deberían ser evitados al hacer el diagnóstico de especímenes de gastritis en biopsias gástricas.

Ref: Hum Pathol 2013; 44 (12) 2706-10. Helicobacter gastritis induces changes in the oxyntic mucosa verse indistinguishable from the effects of proton pump inhibitors. Kumar KR, Igbal R, Coss E, Park C, Cryer B, Genta RM.

¿EN QUE LUGAR DE LA MUCOSA COLONICA SE ORIGINA EL EPITELIO DISPLASICO?.
Ariel Naves


Es frecuente observar en biopsias de pólipos adenomatosos que el epitelio superficial y la parte superficial de las criptas tienen displasia, en tanto las porciones crípticas profundas no presentan alteraciones. ¿Significa esto que la displasia se origina "arriba" en la cripta y luego progresa hacia la parte profunda?. ¿O bien se trata de un artefacto por el efecto tangencial del corte histológico?.

Esta cuestión, con sus implicancias morfológicas y patogénicas, ha sido recientemente discutida por defensores de una y otra posición en los Archives of Laboratory and Pathology, y a continuación resumimos los argumentos de una y otra parte.
Robert Lev ("Site of Origin of Dysplastic Epithelium in Colonic Mucosa. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: May 2014, Vol. 138, No. 5, pp. 583-583"). Se remite a un artículo publicado por él con Lane (1) en el que encontraron que el epitelio adenomatoso se origina en la parte profunda de las criptas y luego crece, primero hacia "arriba" y luego lateralmente en la superficie mucosa.El aspecto de epitelio displásico superficial revistiendo criptas normales profundas sería entonces un artefacto.
Esta opinión es refutada in extenso en el mismo número de la Revista (2) Donde opina que quedan planteados dos puntos de debate: Punto 1) El patrón de crecimiento morfológico del adenoma tubular (que tiene importancia como criterio para su diagnóstico) y Punto 2) el origen histogenético/morfogénesis del adenoma tubular colónico.
Punto 1: Según este autor el adenoma colónico temprano nace con un cambio epitelial en la vecindad de la superficie y luego se disemina a través de la superficie epitelial a las criptas adyacentes, donde luego van "bajando" a la porción profunda de las criptas adyacentes. Esta morfología es bien reconocida en patología y la podríamos llamar "patrón de crecimiento de arriba hacia abajo". Para el autor es un significativo criterio morfológico diagnóstico para diferenciar lesiones hiperplásicas y lesiones inflamatorias polipoides cuando hay un contexto (background) de Enfermedad Inflamatoria Colónica.
Punto 2: Debe discutirse si el origen morfológico del adenoma tubular colónico es "de abajo hacia arriba" en la cripta (como postula Lev) o de "arriba hacia abajo".
Una morfogénesis de "arriba hacia abajo" estaría avalada por el hallazgo, según Shih et al (3) en análisis molecular, de que la alteración en los genes supresores más tempranos como el gen de la poliposis adenomatosa familiar (APC) en adenomas colónicos pequeños, fué solamente identificada en la superficie luminal pero no en la base de las criptas. Esta interpretación está en contra de que los adenomas se originan en las células madre de las bases de las criptas y plantea que puedan derivar de células maduras de la superficie luminal que se desdiferencian.
La interpretación más difundida, basada en un origen a nivel de células madre profundas en las criptas propone que los adenomas colónicos se originan como adenomas unicrípticos y crecen inicialmente por fisión de criptas y de "abajo arriba", luego se diseminan por la superficie y crecen en las criptas adyacentes (ahora "de arriba abajo").
La primer teoría expuesta está en contra de un origen a nivel de células madre crípticas; pero se sabe actuamente que existe la desdiferenciación de células maduras hacia células madre.

Quedan así expuestos dos posibles mecanismos de progresión del epitelio displásico en los adenomas (y esto es aplicable también a la displasia que aparece en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal)
Pero lo que debe descatarse es que, no importando si el origen primario es superficial (progresión de arriba abajo) o profundo (progresión de abajo arriba) dentro de la cripta, SIEMPRE hay un momento en que se produce un patrón de diseminación superficial con proyección de arriba/abajo en las criptas adyacentes
Este rasgo morfológico único de crecimiento es de utilidad para el diagnóstico patológico del adenoma tubular colónico.

1- Lane N, Lev R. Observations on the origin of adenomatous epithelium of the colon: serial section studies of minute polyps in familial polyposis. Cancer. 1963;16(6):751–764)
2- Guang-Yu Yang In Reply. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: May 2014, Vol. 138, No. 5, pp. 583-584.
3- Shih IM, Wang TL, Traverso G, et al. Top-down morphogenesis of colorectal tumors. Proc Natl Acad Sci U S A.2001;98(5):2640–2645.